Assurance Maladie Obligatoire au Bénin : Ce qu’il faut savoir

Le Décret N° 2025-672 du 29 octobre 2025 adopté par le Gouvernement Béninois, définit les modalités de mise en œuvre de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) en République du Bénin. Il marque une étape clé dans la protection sociale du pays. Quels sont les dispositions à prendre ? 

Couverture et Bénéficiaires 

En vertu de l’Article 3 du Décret, l’assuré souscrit à l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) soit auprès de l’Agence Nationale de Protection Sociale (ANPS) ou de toute structure publique qui lui succéderait. Soit auprès d’une société ou d’un organisme d’assurance agréé ou reconnu au Bénin.

Sont couverts : 

Selon l’Article premier, sont couverts, l’assuré qui est défini comme toute personne qui bénéficie de la couverture de l’assurance maladie. La couverture s’étend aux ayants droit, qui incluent le conjoint(e) de l’assuré ne disposant pas à titre personnel d’une assurance maladie, ainsi que le ou les enfants à charge, tels que définis par le code de Sécurité sociale.

L’Article 8 limite le nombre d’enfants obligatoirement pris en charge par l’assurance des parents à quatre (04). Cette couverture concerne uniquement les enfants âgés de moins de vingt-et-un (21) ans et sans emploi. Une exception humanitaire est toutefois prévue : les enfants porteurs d’une infirmité ou d’une maladie incurable, et qui sont dans l’impossibilité de se livrer à un travail salarié, sont pris en charge sans limitation d’âge.

L’Article 9 précise la règle d’affectation : les enfants à charge sont affectés aux souscripteurs des assurances des parents alternativement. Le processus commençant par le souscripteur du parent le plus âgé.

Catégories d’affiliation 

L’AMO distingue plusieurs catégories de souscripteurs et de bénéficiaires, précisant les obligations de prise en charge de la prime. 

Catégorie de personnes	Modalités de souscription et prise en charge de la prime
Salariés & Retraités du Secteur Public, Étudiants Bénéficiaires d’Allocation, Personnes Vulnérables (Pauvres extrêmes/non extrêmes, enfants/malades mentaux référés, etc.)	Prise en charge partielle ou totale par l’État, les établissements publics et les collectivités territoriales, pour le panier de soins de base.
Employeurs du Secteur Privé et Organismes Publics Commerciaux	Souscrivent obligatoirement une police d’assurance couvrant au minimum le panier de soins de base pour leurs salariés, conjoints et enfants à charge.
Retraités du Secteur Privé	Souscrivent une police pour eux-mêmes, leurs conjoints et leurs enfants à charge, avec la possibilité d’un prélèvement de la prime sur leur pension à la CNSS.
Membres des Professions Libérales et Personnes Exerçant pour leur Propre Compte	Souscrivent à une police pour eux-mêmes, leurs conjoints et leurs enfants à charge.

Dispense : L’AMO ne s’applique pas aux membres des missions diplomatiques accréditées au Bénin.

Prise en charge financière et ticket modérateur 

Prime d’Assurance 

Le décret fixe un niveau minimal de contribution pour l’employeur. L’Article 10 établit que les souscripteurs, qu’ils soient publics ou privés, doivent assurer le paiement de la prime d’assurance pour le panier de soins de base à hauteur de quatre-vingt pour cent (80%) au moins. Le solde restant à la charge du salarié fait l’objet d’une retenue à la source par le souscripteur qui assure ensuite le paiement global de la prime. Par ailleurs avec Uptimise, il est possible et facile d’effectuer ces prélèvements à la source.
L’Article 15 instaure un ticket modérateur (la part des frais de soins restant à la charge de l’assuré) de vingt pour cent (20%) payé par les bénéficiaires de soins. Conformément à la volonté de protection des plus démunis, les pauvres extrêmes sont expressément exemptés de ce paiement.

Contenu du panier de soins de base 

Le panier de soins de base est l’ensemble minimal de soins et services sanitaires obligatoire. L’Article 14 liste de manière exhaustive les affections et prestations couvertes par le panier de soins de base.

Affections Couvertes 

Ainsi, le panier de soins de base couvre une gamme de pathologie notamment : 

• Les traumatismes (membres thoraciques, pelviens, crâniens). 
• Les fistules obstétricales simples et complexes. 
• Le paludisme et les diarrhées. 
• Les infections respiratoires aiguës, les infections urinaires, sepsis et les infections cutanées bactériennes chez les enfants. 
• Les infections de l’adulte prises en charge médicalement. 

Prestations Incluses 

Les prestations contenues incluent : 

• Les consultations (médecine générale et spécialiste pour les affections du panier). 
• Toutes les consultations du suivi prénatal. 
• Les accouchements (par voie basse et par césarienne). 
• l’hospitalisation pour les pathologies du panier de soins de base. 
• Les examens de laboratoire et d’imagerie médicale en urgence pour les pathologies du panier de soins de base. 
• La chirurgie (traumatologique, appendicectomie, cure de hernie, cure de péritonite, etc.). 
• Les soins d’urgence/réanimation. 
• Le coût du transport médicalisé dans le cadre d’une référence uniquement pour les affections et prestations incluses dans le panier de soins de base. 

Sanctions 

Afin d’assurer le respect du dispositif, le décret prévoit des sanctions.

• Délai d’affiliation : Tout employeur doit fournir les polices d’assurance à la CNSS et engager le paiement des primes dans les douze (12) mois suivant la publication du décret au Journal officiel. 
• Défaut d’affiliation : L’employeur qui ne procède pas à l’affiliation et au paiement d’au moins 80% de la prime d’assurance d’un salarié. Il est passible d’une amende de deux cent mille (200 000) francs CFA par employé. 
• Fraude : L’Article 24 sanctionne quiconque bénéficie ou tente de bénéficier frauduleusement des prestations est passible d’une amende de deux cent mille (200 000) francs CFA et du remboursement des sommes indûment payées par l’assureur.